毛進軍 河南省駐馬店市第四人民醫院
《傷寒論》173條說：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”黃連湯由黃連3兩，炙甘草3兩，干姜3兩，桂枝3兩，人參2兩，半夏半升，大棗12枚組成。有清上溫下，調和寒熱，升降陰陽之功。方中黃連苦寒上清胸中之熱，干姜辛溫下去胃中之寒，二者合用，辛開苦降，平調寒熱，上下并治，以復中焦升降之職而為君。半夏和胃降逆，桂枝溫陽升清兼以解表，二藥共用，可使升降復司，胃腸安和而為臣。人參、甘草、大棗補中益氣，共奏扶正驅邪之功而為佐，諸藥使寒散熱消，中焦得和，陰陽升降復常，痛嘔自愈。
該方臨證大多用于胃腸道疾病的辨治，而筆者抓住其病位的“胸”，其病機的陰陽升降失調，其癥的心中煩悶等，將該方應用于心悸辨治，收效良好。現代藥理研究表明，黃連中的黃連素具有顯著的擴張血管、抗心律失常作用；干姜能興奮血管運動中樞，使血管擴張，促進血液循環；桂枝有鎮靜、強心利尿、擴張血管、改善微循環的作用；黨參有增強心肌收縮力、增加心輸出量，改善心肌缺血的作用；炙甘草、半夏提取物皆具有抗心律失常作用。筆者體會，凡心悸等心系病癥見陰陽不交，升降失調，上熱下寒者，皆可圓通應用該方，現舉驗案二則。
案一、心悸（心血管神經癥，頻發室性早搏）
趙某，男，34歲。陣發性心慌、胸悶20余天，2010年2月23日初診。因心情郁悶，常熬夜，疲憊過度感心慌、胸悶20天，逐漸加重，發作頻繁，動輒尤甚，嚴重時伴惡心、上腹部滿悶不舒，醫院診為心律失常（頻發室性早搏），服用西藥和中成藥治療，效不明顯而來求治。診見：陣發性心慌、心跳有頻發停頓感、胸悶，不時惡心伴上腹部滿悶不舒，心煩，焦慮，口干，自汗，無口苦，納差，眠差，二便調，舌質暗，苔白厚中間黃膩，脈滑、促。心率88次/min，早搏20余次/min。四診合參，辨證為厥陰病，寒熱不調，陰陽失和，心神不寧。治宜清上溫下，通陽益氣，安神定悸，方予黃連湯加味：黃連、炙甘草、干姜各20g，桂枝、炒棗仁、茯神、生龍骨、生牡蠣、清半夏各30g，黨參15g，靈磁石60g，紅棗12枚（掰開），5劑。日1劑，水煎，晝3服，睡前1服。二診：藥后，心慌、胸悶、心煩、焦慮明顯緩解，上腹部滿悶不舒減輕，惡心消失，仍不時自汗，動輒有氣短之感，上方加黃芪30g，五味子15g，繼服10劑，諸癥悉除。
按：該案患者心身過勞而致陽氣耗損，氣機郁滯，痰濁郁阻，陰陽不交，陽不得降而痰熱擾于上，熱留胸中，耗傷心氣，上擾心神則發心悸胸悶氣短，心煩焦慮不安；陰不得升而寒邪滯于中，則惡心、上腹部滿悶不舒，總為上熱下寒，陰陽升降失常之證。故治以黃連湯重在升降陰陽之氣，方中黃連主清胸中之熱，該藥有良好的除煩熱、消痞滿功效，既治心中煩悸，又治心下痞滿。干姜通心助陽，“主胸滿……溫中”（《本經》）。桂枝既可交通陰陽以助升降，又能溫寒邪。半夏“主傷寒寒熱，心下堅，下氣”化痰降逆，和胃消痞。炙甘草、黨參、紅棗益心氣，和中焦，復常氣機暢達，以助陰升陽降。加茯神、炒棗仁在于寧心安神，近代著名中醫臨床家祝味菊謂其為強心治悸的對藥，取其溫陽和營，潛鎮浮陽，養心安神之功。加生龍骨、生牡蠣、靈磁石，以潛陽納氣、鎮心安神。二診仍不時自汗，動輒氣短乃心氣不足較甚，加黃芪“補虛”，益心氣，固表止汗；加五味子“主益氣”，滋腎陰，生津斂汗。筆者臨證辨治心悸時，常對證加以黃芪、五味子對藥，二者既可補心氣，升心陽，又能斂心陰，收心氣，相得益彰。方證相應，故療效彰顯。
案二、心悸（冠心病，心律失常，竇性心動過緩）
胡某某，男，67歲。陣發性心慌、氣短伴頭痛1月余，加重5天。2010年2月28日初診，有冠心病史5年。1月前，因感冒高熱后出現陣發性心慌氣短，熱退后癥狀未減，且逐漸加重并伴頭痛，在醫院診為冠心病，心律失常，竇性心動過緩，口服多種藥物治療，病情不穩定。5天前，諸癥又因生氣而加重，心慌、氣短發作頻繁，動輒加重，非常痛苦，求治。診見：面色蒼白，精神差，乏力，心慌、氣短頻發，陣發性頭頂痛，動輒發怒，干嘔，異常心煩、焦慮，無汗，無口苦，口干，口渴；不欲飲，納差，眠差，二便可，舌質暗，舌體胖大，苔白水滑，脈沉、緩。心率56次/min。四診合參，辨證為太陽、少陰、厥陰合病，寒熱不調，陽虛寒盛，挾瘀飲，治宜清上溫下，溫經扶陽，祛瘀化飲，方予黃連湯合麻黃細辛附子湯加味：黃連、炙甘草、干姜、黨參、炮附子（先煎1小時）各18g，麻黃、細辛各15g，桂枝、川芎、吳茱萸各20g，清半夏、茯苓各30g，紅棗（掰開）12枚，5劑。日1劑，水煎，晝3服，睡前1服。二診：心慌、氣短明顯減輕，心率62次/min。頭痛基本消失，仍有心煩、焦慮、干嘔，舌苔黃滑膩，脈滑，上方去麻黃、細辛、附子，加陳皮、枳實各15g，生姜30g，繼服7劑，諸癥消失。
按：患者久病陽氣素虛，脈絡瘀阻，又外感風寒之邪直中少陰，下焦陽虛寒盛，水飲內停，飲自下乘而心悸、頭痛、干嘔。又郁怒傷肝，氣機失暢，郁而化火，擾及心神而心煩、焦慮異常。既有厥陰上熱下寒，升降失調之證，又有少陰陽虛寒盛，飲瘀互阻之證，兼而治之。故一診主以黃連湯辛開苦降甘益氣，清上溫下復升降，溫中化水飲，通陽益心氣。合以麻黃細辛附子湯溫經化飲，鼓舞心陽，活血通脈，方中細辛還有開竅，“主頭痛腦動……”（《本經》）之功。川芎活血行氣，祛風止痛，能“主中風入腦、頭痛……”，加之上行頭巔以活血化瘀治頭痛。吳茱萸“主溫中下氣，止痛”，加之以治陰寒內盛，濁陰上逆巔頂頭痛及干嘔。加茯苓意在加強和中化飲，寧心安神之力。二診仍有心煩、焦慮、干嘔，苔黃滑膩，脈滑，有痰熱擾心之象，故去麻黃細辛附子湯，加陳皮、枳實、生姜合黃連溫膽湯意以化痰清心，除煩治嘔。臨床上，黃連溫膽湯對心煩、焦慮、心神不寧屬痰熱者療效甚好。經方與時方亦可據證相合，有是證則用是方，有是證則合是方，此亦經方的圓機活法。
