毛進軍 河南省駐馬店市第四人民醫院
中藥是中醫辨治病證的重要手段，一般以多味藥物相配伍而治療疾病。如果配伍得宜，可以增強療效，如果配伍不當或禁忌，不僅會降低藥效，還會產生毒副作用，所以中醫治病非常重視藥物的合理配伍。
中藥的配伍禁忌，有“相反”和“相畏”。兩種藥物同用，能產生毒性或副作用，就謂之“相反”，兩種藥物同用，藥物之間能產生互相抑制作用，就謂之“相畏”。對于中藥的配伍禁忌，自古流傳有“十八反”和“十九畏”之說，此兩說源于《神農本草經》，《本經》在所附諸藥制使篇中，對中藥的玉、石、草藥、木藥、獸、蟲、魚、果、菜、米分別上、中、下三部詳盡闡述了其相使、相反、相殺、相畏、相惡等原則。
五代后蜀之主孟昶命翰林學士韓保升修訂《蜀本草》時，首先統計七情數目，謂：“《本經》載藥365種，有單行者71種，相須者12種，相使者90種，相畏者78種，相惡者60種，相反者18種，相殺者36種”，今人所謂“十八反”之名，即源于此。《新修本草》承襲了18種反藥的數目，《證類本草》載反藥24種。
歷代關于配伍禁忌的認識和發展不盡相同。直至金元時期，才正式將相反藥概括為“十八反”，并編成歌訣流傳。“十八反”歌訣最早見于金代醫家張從正所著的《儒門事親》中，元代醫家李東垣所撰《珍珠囊補遺藥性賦》中也載有這首歌訣：“本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏，藻戟遂芫俱戰草，諸參辛芍叛藜蘆”，即：烏頭反半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及；甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花；藜蘆反人參、丹參、玄參、沙參、細辛、芍藥。
而“十九畏”歌訣，則首見于明代永樂太醫劉純所撰的《醫經小學》：“硫黃原是火中精，樸硝一見便相爭；水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧；巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情；丁香莫與郁金見，牙硝難合京三棱；川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂；官桂喜能調冷氣，若逢石脂便相欺，大凡修合看順逆,炮監炙煿莫相依”，即：硫磺畏樸硝(芒硝、元明粉)；水銀畏砒霜；狼毒畏密陀僧；巴豆畏牽牛；丁香畏郁金；牙硝(芒硝、元明粉)畏三棱；川烏、草烏(附子)畏犀角(廣角)；人參畏五靈脂；官桂(肉桂、桂枝)畏赤石脂。
“十八反”和“十九畏”達成共識后，歷代大多中醫遣方用藥基本上準此而不越雷池一步。而這相反相畏藥在臨床上是否就絕對不能合用？對此，歷來眾說紛紜，莫衷一是。有人認為，這些相反相畏藥是古代醫家幾千年臨床經驗教訓的總結，中藥之間只有合理配伍，才能產生的良好療效，如觸犯配伍禁忌，輕則誤病，重則害命，須慎之又慎；但也有人認為，古人只說“十八反”，并沒有大量的病例來論證是否正確，“十八反”中，除甘草反海藻一組外，其余配伍皆為有毒中藥之間相配，其產生的毒性到底是有毒中藥本身所致，還是二者配伍后毒性增加所致，并無詳細的定論，不足為憑。
所以，歷代不少醫家，對相反相畏藥并沒有生搬硬套，而是正視病證復雜多變的現實，勇于實踐，勇于探索，敢于創新，敢于打破禁律，認為“十八反”和“十九畏”并非絕對的配伍禁忌，并據證聯用相反相畏藥辨治疑難重癥，屢獲奇效。
臨證善用相反之藥者，首推漢代醫圣張仲景，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中治療留飲欲去證的甘遂半夏湯，甘遂和甘草同用，因勢利導攻逐祛飲。《金匱要略》治療寒飲腹痛證的赤丸方，烏頭與半夏合用，除沉寒痼冷，化飲降逆。
唐代醫家孫思邈《千金方》中的“大八風散”，烏頭與白蘞同用，主治諸緩風濕痹腳弱。
明代外科學家醫家陳實功《外科正宗》中的海藻玉壺湯，清熱消癭，化痰軟堅，理氣散結。方中海藻與甘草同用，相反相激，使“激之以潰其堅”。
清代醫家徐大椿《蘭臺軌范》中的“大活絡丹”，烏頭與犀角同用，主治中風癱瘓，痿痹，痰厥，陰疽，流注。清代醫家孟文瑞《春腳集》中的“十香返魂丹”，丁香與郁金同用，主治痰厥中風，口眼歪斜，牙關緊閉，昏暈欲死，等等。
對于相反相畏之藥合用能產生奇效，不少醫家也都有精辟的見解，如日本江戶時代的漢方醫學家丹波元簡所撰《藥治通義》中曾引清代醫家張志聰語：“考《傷寒》、《金匱》、《千金》諸方，相畏相反者多并用。”
明代醫藥學家李時珍在《本草綱目》中分析得更為獨到：“古方多有用相惡相反者。蓋相須相使用同者，帝道也；相畏相殺同用者，王道也；相惡相反同用者，霸道也。有經有權，在用者識悟耳”。
當代老中醫李可臨證也善用相反相畏藥，其創制的“三畏湯”（紅參、五靈脂、公丁香、郁金、肉桂、赤石脂），三對相畏之藥相合，相反相激相成，功能益氣活血，啟脾進食，溫腎止久瀉、久帶，消寒脹，寬胸利氣，定痛散結消癥。他說：“三對畏藥，見一癥用一對，三癥悉俱則全用。余使用本方42年，以平均日用3次以上，則已達4萬次以上，未見相畏相害，且有相得益彰之效。對難癥、痼疾，一經投用，便入佳境。”
國醫大師朱良春辨治病證從來都是有是證則用是藥，不受“十八反”、“十九畏”之類成說的約束。其從醫六十年來，以海藻與甘草同用治療頸淋巴結核，單純性及地方性甲狀腺腫大，腫瘤；以人參(黨參)與五靈脂同用治療慢性萎縮性胃炎，胃及十二指腸潰瘍；以海藻、甘遂與甘草同用治療胸水，滲出性胸膜炎等，皆獲佳效，且未見任何毒副作用，堪稱善用相反相畏藥的高手。
筆者受上述大師的啟發，也常據證應用相畏藥治療重癥。如一位頭部患帶狀皰疹的男患者，73歲，年高體弱，劇烈疼痛，夜不能寐，中西藥應用數天療效不顯。據其有氣虛血瘀的見證，在對證經方中加味人參與五靈脂相伍，一補一通，益氣化瘀定痛，一服藥即使疼痛大見減輕，夜可安睡，患者稱奇。由此可知，只要辨證準確，方藥配伍合理，相反相畏藥也能出奇制勝。
綜上所述，筆者體會：
一、對于“十八反”、“十九畏”之說，不能不遵，又不可拘泥，應當有是證用是藥，關鍵在于對證（癥）。實際上，中藥不良反應的發生，大多與辨證不準，治療不對證（癥）有關。再則，也與盲目使用劑量過大，服用時間過久，或炮制不當有一定關系。
二、臨證用藥，要膽大心細，古人既然有“十八反”、“十九畏”之說，用藥時采取審慎的態度是必要的。因為中醫治病以偏糾偏，即利用藥物的陰陽寒熱屬性來糾正人體生病時的陰陽寒熱不協調、不平衡狀態，使之趨于“陰平陽秘”，平衡諧和，所有藥物都具有治療作用與毒副作用，是集療效與毒副反應二者于一體的雙刃劍，用好了可救人，用之不當會傷人。用藥當遵《本經》，其藥分為上中下三品，上藥養生、中藥養性、下藥除病，“十八反”、“十九畏”中的藥物一般都在下品之列，毒副作用較大，用之須高度注意，要辨證準確，用量適宜，一般中病即止，不宜長期服用。對于其中一些相反相畏的藥物，若無充分依據和豐富的臨床經驗，仍需避免盲目配合應用。
