洪文旭 陜西省中醫藥研究院
胃脘痛病因復雜，病機錯綜。筆者在多年臨床實踐中，體會本病辨證應從病因著手，一般有脾虛、肝郁、瘀血、積滯四類，如能悉心領會，常獲良好療效。
脾虛胃痛，當分陰、陽兩虛
脾與胃相表里，同為后天之本。脾胃虛弱，加之飲食勞倦損傷脾胃，可致運化功能失常，出現脾虛胃痛。以胃脘隱痛，食后痛減為特點，伴面色萎黃，乏力納差，大便溏薄，舌淡脈弱等癥狀。治療用香砂六君子湯化裁，可健脾益氣、和中止痛。乏力者加山藥、黃芪；噯氣吞酸者加麥芽、萊菔子；遇冷痛甚者加干姜、延胡索；服藥吐瀉者可將所用之藥炒熱回性再煎，以消除不良反應。應慎用香燥之品，宜量少勿多，以免耗氣傷脾。
脾虛日久，陽氣漸衰，寒自內生，或觸冒風寒，損傷脾陽，則出現陽虛證候。以胃脘冷痛，受涼尤著，得溫痛減為特點，伴有神疲納少，四肢欠溫，舌淡苔白，脈象沉遲等癥狀。治療用香砂六君子湯加附子、桂枝、干姜，以溫中祛寒、健脾益胃。
脾虛血少，陰液虧耗，虛熱自生，則出現陰虛證候。以胃脘灼痛，渴不思飲，大便干燥為特點，伴有口干咽燥，手足心熱，舌紅少津，脈弦細數等癥狀。治療用香砂六君子湯去砂仁、半夏，加沙參、生地黃、山藥、石斛，以滋陰養胃、健脾益氣。
肝郁胃痛，宜審氣、火病因
脾胃的運化功能全賴肝氣疏泄。若情志不遂，惱怒傷肝，則肝氣郁結，氣機不暢，肝郁胃痛。以胃脘脹痛，遇怒更甚為特點，伴神疲納呆，胸悶嘔惡，舌淡苔薄，脈象弦細等癥。治療時常用柴胡溫膽湯化裁，可收疏肝解郁、理氣和胃之功。若嘈雜泛酸者可加瓦楞子、川楝子；噯氣呃逆者加沉香、代赭石；兩脅脹痛者加郁金、佛手、白芍。視癥加減，中病即止。
肝郁氣滯，則出現肝胃不和。以胃痛脹甚，嘔惡噯氣，泛吐酸水為特點，伴胸脅脹滿，心煩易怒，舌紅苔白，脈象弦細等癥狀。治療用柴胡溫膽湯加郁金、香櫞等以調和肝胃，行氣止痛。
肝郁日久，可化火生熱，火熱熏灼脾胃，則出現肝郁化火證候。以胃脘劇痛，發作較急，痛時拒按為特點，伴口苦而干，面紅目赤，二便不利，舌紅苔黃，脈象弦數等癥狀。治療用柴胡溫膽湯加龍膽草、山梔、大黃、黃連，以清肝瀉火、和胃止痛。
瘀血胃痛，應辨氣虛、氣滯
氣和血相互依存，氣行則血行，氣滯則血凝。如胃痛反復發作，氣滯日久，必然損傷絡脈，或久病氣虛，運血無力，均可導致瘀血內停，出現瘀血胃痛之證。以胃脘刺痛，痛處拒按，固定不移為特點，伴面色晦暗，神疲乏力，舌質紫暗或有瘀斑，脈象細澀等癥狀。治療常用桃紅四物湯化裁，可養血活血、祛瘀止痛。
以氣虛血瘀見證為主者，兼有面色暗滯，乏力氣短，舌暗苔白，脈象沉澀，偶見嘔血、便黑等癥狀。治療用桃紅四物湯加生黃芪、黨參、白術、桂枝，以補氣健脾、活血逐瘀。
以氣滯血瘀見證為主者，兼有疼痛走竄，胸脅脹滿等癥。治療用桃紅四物湯加柴胡、枳殼等，以疏肝理氣、活血化瘀。
積滯胃痛，須辨飲食、痰濕
胃脘痛多由暴飲暴食，或饑飽失常所致，使脾失健運，胃失和降；水濕停滯，痰飲遂生；若濕聚日久化熱，痰濕中阻，出現積滯胃痛之證。以胃脘脹滿，疼痛拒按，噯氣酸腐為特點，伴惡心嘔吐，瀉下臭穢，舌苔厚膩，脈象滑實等癥狀，治療常用保和丸化裁，可收消積導滯，和胃利濕之功。若脾虛食滯者可加白術、黨參、茯苓；納呆便結者加雞內金、大黃；嘔惡痛甚者加生姜、砂仁、延胡索、白芍等。以祛邪為主，勿傷正氣。
以痰濕阻胃見證為主者，有胃氣上逆證候。則以胃脘痞滿，隱隱作痛為特點，伴頭重眩暈，納呆便溏，舌苔白膩，脈象沉滑等癥狀，治療用保和丸去連翹，加平胃散、白芍、白蔻仁，健脾燥濕、化痰和胃。
以濕熱中阻見證為主者，則以胃脘痞悶，消谷善饑，便溏不爽為特點，伴惡心嘔吐，肢困納呆，舌紅苔黃，脈象濡數等癥，治療用保和丸去山楂、神曲，加藿香、茵陳、黃芩、薏米等，以清熱利濕、芳香化濁。
筆者認為，本病病因大致可分為以上幾點，病機不外乎虛、實、寒、熱四類，但臨證常見虛實交錯、寒熱夾雜之病例，應仔細予以辨證。一般來說，脾虛為虛證，肝郁、瘀血、積滯則屬實證范疇；胃痛初期以實、熱證為主，胃痛日久則以虛、寒證為主。從疼痛的特點分析，虛證以隱痛為主，實證則以劇痛（或刺痛、脹痛）為主；寒證遇冷痛甚，熱證多見灼痛。因此應根據病因病情，來確定病性病機，然后恰當地選方用藥，才能達到預期的目的。
