熊興江 中國中醫科學院廣安門醫院
射干麻黃湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，原文主治“咳而上氣，喉中水雞聲”，一般認為外寒內飲，寒飲伏肺是本方證病機所在。《方函口訣》云：“此方用于后世所謂哮喘，水雞聲，形容哮喘之呼吸也。”因此咳嗽氣逆喘促，喉中痰聲轆轆是方證識別關鍵。
值得注意的是，本方與小青龍湯同為主治咳喘病外寒內飲證的方劑，因此需要在兩者之間做異同比較分析。根據方證對應的藥證原則可知，前者主要含有射干、紫菀、款冬花，因此肺氣上逆證癥狀較為突出，如咳喘氣逆，喉中痰鳴等；后者含有麻黃、桂枝、白芍等，因此風寒束表證癥狀較為突出，如惡寒，鼻塞，流清涕，頭痛，后背疼痛僵硬等。兩者均含有麻黃、細辛、五味子、半夏這四味藥，因此兩者都有“寒咳”癥狀，如咳嗽咳痰，色白清稀量多，背部寒冷如手掌大等。曹穎甫在《經方實驗錄》中對兩者之間的鑒別關鍵作了點評，“以上自小青龍湯至澤瀉湯凡五證，皆治痰飲。小青龍湯以心下有水氣為主，射干麻黃湯以喉中水雞聲為主，苓桂五味加姜辛半夏杏仁湯以吐涎沫為主……此其大較也”。南京中醫藥大學黃煌教授將小青龍湯的典型指征歸納概括為“水樣的鼻涕水樣的痰”，即清涕滂沱，咳痰清稀量多。筆者也發現，只要能在兩者之間準確鑒別，治療寒飲伏肺證的咳喘往往收效迅速。
茲舉射干麻黃湯治療多年頑咳醫案一則。
仇某，女，56歲。2010年2月18日就診。患者10余年前無明顯誘因于冬季出現咳嗽，咳白黏痰，之后每年冬季發作，油煙刺激后加重，嚴重時呼吸困難，喉間痰聲轆轆，曾在當地衛生所診斷為“慢性支氣管炎”，予解痙、祛痰等治療（藥用氨茶堿、鹽酸氨溴索）后咳喘痰鳴緩解不理想，寒冷、油煙刺激后頻繁復發。近2月來因咳喘加重前來就診，刻下癥見：胸悶憋氣，咳喘氣急，咳白黏痰，咳聲重濁憋悶，吸冷氣、油煙，進食嗆咳后明顯加重，喉間痰鳴音較重，咳甚時頭脹頭痛，胃口、睡眠尚可，二便可，舌淡紅，苔薄，脈沉。
因患者無鼻塞清涕、后背僵硬不適，故考慮頭脹頭痛為咳嗽劇烈所致，并非風寒束表證，從而排除小青龍湯證。患者呼吸困難，喉間痰聲轆轆，咳嗽，咳白黏痰，冬季發作，油煙刺激后加重，這是典型的“咳而上氣，喉中水雞聲”，因此斷定為射干麻黃湯證。中醫診斷：喘證（寒飲伏肺，肺氣不降）。治以溫肺散寒，化飲止咳。擬射干麻黃湯原方。處方：射干10克，生麻黃6克，半夏12克，紫菀10克，款冬花10克，細辛6克，五味子6克，生姜小雞蛋大，紅棗5枚（切開）。5劑，水煎服，日1劑。
2月21日二診：患者服上方1劑后咳喘明顯減輕，3劑服完咳喘、悶憋、痰鳴、頭痛諸癥悉除，療效之迅速大出患者意料，遂停藥。囑咐患者自備數劑湯藥于家中，病情復發后隨即服用。之后寒冷、油煙刺激后也未再發，隨訪至今病情穩定。
