熊興江 中國中醫科學院廣安門醫院
桂枝加白術附子湯并非《傷寒論》原方，但其精華不出桂枝加附子湯、桂枝附子湯、去桂加白術湯、甘草附子湯等范疇，因此可以認為本方是經方的合方變法。根據方證對應中的藥證原則，可以認為這是在方證基礎上合并出現某藥藥證，即在桂枝湯方證的基礎上復合了白術證和附子證。筆者曾運用本方治療過多例腰椎間盤突出癥腰痛患者，發現止痛效果顯著，并且患者病程越短，療效越好。
《傷寒論》中相關條文有，“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四支微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”，“若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白術湯主之”，“風濕相搏，骨節煩疼，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。從條文中不難看出，汗出、惡風、掣痛、骨節疼煩、肢體拘攣不得屈伸、大便硬是本方證辨證要點。值得注意的是，這里的“身體疼煩，不能自轉側”、“骨節煩疼，掣痛，不得屈伸”非常形象地描述了腰椎間盤突出癥患者因為髓核突出壓迫坐骨神經而出現劇烈的腰腿牽涉疼痛、煩躁不安、輾轉難眠等癥狀。
從藥證分析，本方證當有構成本方的桂枝湯方證和附子、白術兩味藥證的支持。
桂枝湯可以發汗解肌，調和營衛。在《傷寒論》中原文主治太陽中風表虛證，即“太陽病，頭痛、發熱、汗出、惡風，桂枝湯主之?！庇纱丝梢?，汗出、惡風、脈浮緩是診斷桂枝湯證的主要依據。但僅僅據此還不一定能完全排除類似方證，如玉屏風散證、桂枝加黃芪湯證等，北宋龐安時對其進行了深入觀察，發現其方證典型表現為：“病者常自汗出，小便不數，手足溫和，或手足指稍露之則微冷，覆之則溫，渾身熱，微煩又憎寒?！痹谶@里龐安時非常形象地勾畫出了桂枝湯證病人厚衣著被則汗出發熱煩躁，減之則渾身濕冷發涼的特點，切用于臨床。清代柯琴在《傷寒論注》中點評桂枝湯條文時，也重點指出汗出對于本方證的重要診斷價值；“四癥中，頭痛是太陽本癥。頭痛、發熱、惡風，與麻黃證同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝證。”且在《傷寒附翼》中說，“凡頭痛發熱惡風惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經，不論中風、傷寒、雜病，咸得用此發汗。若妄汗妄下，而表不解者，仍當用此解肌。如所云頭痛、發熱、惡寒、惡風、鼻鳴干嘔等病，但見一癥即是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳……愚常以此湯治自汗、盜汗、虛虐、虛痢，隨手而愈。因知仲景方可通治百病，與后人分門證類，使無下手處者，可同年而語耶？”現代有學者發現，平常容易出現桂枝湯所主治癥狀體征的病人在體質類型上具有某種程度的相似性，并將之名之曰“桂枝體質”，可以認為這是對經典中“病形像桂枝”、“病如桂枝證”等以藥名證、以方名證的延伸。如南京中醫藥大學黃煌教授認為：“適用桂枝湯的患者大多體質柔弱、形體消瘦者為多，膚白而缺乏紅光，濕潤而憔悴，腹部平，腹肌較硬而缺乏底力，如同鼓皮，嚴重者腹部扁平而兩腹直肌拘急，如同紙糊燈籠狀。其人脈浮易得，脈緩或有結代。舌質淡紅或黯淡，舌體較柔軟，舌面濕潤，苔多薄白。其人常常易于驚恐、動悸、失眠、多夢，易于出汗、自覺發熱而又惡風，對寒冷敏感，對疼痛敏感，常表現出關節痛、頭痛、腹痛或少腹拘急，并易有脫發、昏眩、失血、咳喘等，這種體質與《金匱要略》‘失精家’相似，有人稱其為‘桂枝湯體質’。”由此可見，本方證還可以是桂枝湯體質的病人出現了白術證和附子證。
方中附子可以散寒止痛、補火助陽，“主逐水也，故能治惡寒，身體、四肢及骨節疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛、失精、下利”（吉益東洞《藥征》），據《傷寒論》用藥范例，附子在仲圣眼中是味止痛藥，凡是肢體關節的痙攣疼痛，很嚴重的汗出惡風，身體腫，脈微或沉是使用附子的指征。
白術可以健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎，遺憾的是《中藥學》教材中并未言其治療身痛腰痛功效。吉益東洞窺出個中奧妙，認為“術主利水也，故能治小便自利、不利，旁治身煩疼、痰飲、失精、眩冒、下利、喜唾”，其實用白術治療腰痛在中國古代即有大量的經驗介紹，如陳士鐸認為“腰痛乃水濕之氣侵入于腎宮”，而白術“尤利腰臍之氣”，“腰臍之氣既利，而腎中之濕氣何能久留，自然濕去而痛忽失也”。腰腿沉重酸楚是因為有內濕之故，所以用白術逐水氣止疼煩。因此，水氣內停，腰痛、小便自利或不利、大便稀溏或干結是使用白術的指征。
茲舉該方治驗案例一則：
丁某，男，42歲。2008年1月29日初診。
主訴 腰腿酸痛3年?；颊?年前出現腰痛，并牽引放射至右腿，于當地醫院做腰椎CT檢查示：腰4／5，腰5／骶1椎間盤突出（具體突出方向和程度不詳）。兩年前發現左腿有牽涉痛，并行牽引、藥物等治療效果均不明顯?？滔拢貉舅岢[痛不適，牽引放射至雙下肢后外側，受寒后癥狀加重，得熱癥狀卻并不能明顯緩解；長時間水浴、站立或遠行后下肢酸楚隱痛明顯加重；若睡覺時長時間側臥，則下肢必然會酸麻至醒；咽中隱痛腫脹不適一月余，口渴，胃納正常，汗出正常，小便暢快，大便干結，三日一行；平素經常感冒，每次感冒均有咽喉脹痛不適，每次自服牛黃解毒丸、維C銀翹片效果均不明顯，遷延多日方愈。查：體型中等，皮膚白皙，扁桃體微紅不腫；舌質淡嫩色微紫暗，舌苔薄白，脈搏不浮，中取乏力，沉取則無；雙下肢不腫，腰椎4／5壓痛陽性，直腿抬高試驗陽性。中醫診斷：寒濕腰痛；西醫診斷：腰椎間盤突出癥。擬桂枝加術附湯，處方：桂枝15g，赤芍6g，白芍6g，炙甘草10g，生姜3厚片，小紅棗5枚，白術30g，熟附片15g。五服，水煎服。
二診（2008年2月2日） 藥后自覺腰部癥狀幾乎消失，左腿癥狀緩解七成，右腿癥狀緩解三成，走路已不似以前酸脹，咽喉不適感消失，無口干、刷牙出血、口瘡，大便轉易，質地不干，舌質淡苔薄白，脈轉有力。擬原方再進五服。
三診（2008年2月10日） 藥后左腿已無不適，右腿痛苦緩解七成左右，大便正常，每日一行。自訴服藥期間再未感冒，精力好轉。再擬原方合桂枝茯苓丸方治療，上方加桃仁10g，茯苓10g，丹皮6g。
藥后癥狀再未緩解，至此技窮。囑咐患者若加重時仍然服用首診處方，注意休息。隨訪至今，病情穩定。
按：回顧治療過程，用內科湯藥治療本病取得如此療效實屬意外。該患者雖然汗出正常，脈搏不浮緩，但是體型中等，膚色偏白，容易外感，腰腿疼痛部位為足太陽經循行之處，舌質淡嫩偏紫暗，脈搏中取乏力，總體感覺體質偏弱，也可以看作是桂枝湯證。并且患者的脈搏不是典型的桂枝湯證的浮緩脈，可能是與復合了附子證的沉脈有關?；颊哐瘸竿词呛疂衲Y經絡關節，是使用附子的指征。腰腿沉重酸楚是因為有內濕之故，所用用白術逐水氣止疼煩。另外，大便干結也是白術的主治證，筆者觀察到多例腰椎間盤突出癥的患者均有大便干結的現象，用大劑量的白術之后，腰痛和便秘均能得到改善，該現象可以作為“去桂加白術湯”條文的佐證。
三診時考慮到患者下肢酸麻隱痛，夜間靜臥加重，是有瘀血，故加用桂枝茯苓丸改善腰肢血循環，但是癥狀未見改善。是否湯藥治療僅能到此程度，還是別有良法，值得深入探討。
